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案情简介： 客户李某，2021年2月在我司为其本人购买重疾险，基本保额70万元，2021年2月22日正式生效。2021年8月25日，客户因甲状腺乳头状癌住院治疗，向公司申请理赔。 案件处理： 接到理赔报案后，因案件金额较大，且极短期出险，理赔人员立即组织调查走访。经排查，李某曾于2021年1月26日在医院体检，并在1月-2月之间于多家保险公司集中投保重疾险相关产品，投保时对于多家投保及既往病史均未如实告知。基于客户投保前未如实告知病情且极短期出险，最终理赔人员拒绝本次理赔申请，并解除保险合同。 案例启示： 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，包括乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种病理类型。以恶性度较低、预后较好的乳头状癌最常见，除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。近年来，据保险行业内部数据显示，各保险公司的甲状腺癌的平均出险率高达20%以上。甲状腺癌疾病发展速度相对缓慢，恶性程度较低，治愈率和生存率较高，是保险欺诈关注重点疾病之一。如客户在体检时发现相关病症后，故意隐瞒病情，带病投保，刻意拖延就诊及报案时间，并且在承保环节故意规避相应体检等，从而达到骗取重大疾病保险赔付金的目的。 2020年11月，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重 大疾病保险的疾病定义使用规范(2020 年修订版)》文件中，对甲 状腺癌明确分级赔付，其中TNM分期为I期或者更轻分期的甲状腺癌 列入轻症给付，这意味着甲状腺癌疾病不再是所谓的“富贵癌”，同 时也在一定程度上减少了保险公司在该病种上的欺诈渗漏损失。 |
