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一、案例简介 鲁某曾为保险从业人员，熟悉保险核保、理赔规则。鲁某为被保险人张某在我司先后投保终身寿险、重大疾病保险，合计保额50万元;同年，鲁某还在16家保险公司集中投保重疾险，累计保额高达620万元。投保环节，鲁某刻意隐瞒在多家保险公司高额投保的事实，投保问卷、健康告知均未如实填报同业投保记录。保单生效后不久，被保险人提交材料，以确诊甲状腺恶性肿瘤为由申请重疾理赔，索要保险金。 二、调查经过 我司理赔调查人员接到报案后，发现本案存在短期高额投保、总保额远超正常家庭保障需求、投保人为业内人员多项疑点，随即启动反欺诈核查，开展同业信息交叉比对。经核实，全部保单投保时间高度集中;调取投保录音、回访记录，确认投保人明知多家投保情况，却刻意隐瞒，属于故意不履行如实告知义务，存在明显逆选择、骗保意图。 三、处理结果 依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，对于保险事故不承担赔付责任，并且不予退还保费。 客户不服处理结论向人民法院提起诉讼，经一审、二审审理，法院采信我司调查证据，认定欺诈情形成立，驳回客户全部诉讼请求。 四、案例风险提示 1.保险的根基是最大诚信原则。投保时健康告知、同业投保告知都是法定义务，不能抱有侥幸心理隐瞒信息，隐瞒病史、隐瞒多家高额投保，都属于违规行为。 2.短期跨多家保险公司扎堆投保高额健康险，是重点欺诈风险信号。保险公司会进行同业信息协查 |
